痔疮原来是这么回事……
作者
文烈心
来源
医学界外科频道
近日某“临床经验丰富的心脏外科医生”公布了自己在美国访学期间的一次痔疮发作诊疗经过（我在美国看痔疮），“通过痔疮对传说中的美国医疗体系有了切身的了解。”
我挺喜欢看患方就医的故事，通过这些故事，可以从另一个角度来理解医疗。很多时候国人看到的关于国外医疗体系的描述都过于抽象，透过这样的切身经历，确实感同身受。
但本人更主要的是看到了这真是一个绝佳的关于痔疮的示教级病例。
患者，男，约30岁，既往有多年痔疮病史（这点可以从患者自备多种药物看出）。4天前坐位中突发肛周烧灼痛，自行予温水坐浴、外用马应龙软膏、某医院制剂塞肛、复方对乙酰氨基酚镇痛、地奥司明片缓解水肿、通便等治疗2天无缓解。
考虑血栓性外痔。
痔虽然常见，但其发病机制尚未完全明确，主要有静脉曲张、肛垫下移两学说，以后者目前认可度更广泛。肛垫为包含静脉丛、结缔组织的垫状正常生理结构，附着于肛管肌上，其闭合肛管、节制排便作用。排便时，肛垫下推，粪便排出，排便后，肛垫收缩回位。如肛垫因病理改变，充血、下移形成痔。这个学说强调了，肛垫具有重要的生理功能，不可过度破坏。
上图引自wikipedia,齿状线（pectinateline）上方为内痔（internalhemorrhoid），下方为外痔（externalhemorrhoid）。因为神经分布的差异，无并发症时，内痔一般不痛，以出血为主要就诊原因，一般出血量不大，常以排便后擦拭时沾染鲜血为表现，外痔可反复肿痛。
痔相关的急诊，最主要的就诊原因是疼痛，包括血栓性外痔和内痔嵌顿，两则都可剧烈疼痛。
血栓性外痔，可见肛缘皮下有一触痛性葡萄状暗紫色肿物，为痔内血管在压力过高时过度扩张破裂而致。轻度可通过热敷、坐浴等方法缓解，重则可采用手法挤压法捏碎病灶或切开取出血栓治疗。
内痔嵌顿，为较大内痔脱垂并嵌顿于肛门括约肌外导致，后因血液回流障碍，导致嵌顿内痔团块肿胀疼痛，可采用手法复位治疗，要点为使括约肌充分放松，必要时可麻醉减轻疼痛，严重者可急诊手术切除。
诊察中，发现患者肛门处肿块转柔软，水肿有消退，故予曲马多（tramadol）止痛，纤维素通便，另予宣教保持大便通畅等以减少复发。
痔无症状无需治疗，有症状者大部分也可通过减少诱发因素缓解，过度破坏肛垫结构追求所谓的“根治”可能导致大便失禁、便秘等严重后果，故应优先采用非手术治疗，无效再采用手术治疗，优先考虑不对肛垫造成广泛破坏的术式。诱发因素包括：便秘、腹泻、妊娠、肥胖、久坐、抬举重物等升高腹压的动作、肛交（所以要问性生活史）。
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