杨巍教授
上海市名中医
二级教授、主任医师、博士生导师
医院肛肠科主任、肛肠病研究所所长、肛肠病教研室主任
血栓性外痔是痔的急症，常引起急性和严重的疼痛，其程度取决于血栓大小，该症状通常会在2-3天内好转，随着血栓的逐渐吸收，疼痛持续改善[1]。研究表明，年龄在46岁及以下，过度体力劳动会增加血栓性外痔的发生风险[2]。
血栓性外痔表现为肛门边缘处出现触痛的蓝色肿块，在体格检查中很容易被识别[1]。然而，临床上需注意其与肛门色素沉着的黑色素瘤（具有较长皮肤色素沉着病变史）进行鉴别[3]。肛门部位的黑色素瘤较为罕见，但侵袭性强[4]，是临床工作中容易忽视的部分。
血栓性外痔的鉴别诊断
至今已有多项病例报告中指出肛门色素沉着的黑色素瘤易被误诊为血栓性外痔[5-7]，这可能导致患者无法及时接受治疗而造成严重的后果[4]。
年发表了一例肛门黑色素瘤误诊为血栓性外痔，因未及时采取治疗导致患者发生肝转移后死亡的病例报告[4]。该病例中患者为89岁男性，因瘙痒和黄疸入院，于10个月前确诊为血栓性外痔，并出现直肠出血的症状，接受坐浴及药物反复治疗无效。
患者入院后未行全面的体格检查，故未发现原发肿瘤的明确位置。腹部CT示肝脏多发转移性结节（图1）[4]，经结肠镜检发现肛门入口处有一黑色结节状病灶（大小2×2cm2）（图2）。通过皮肤病变和肝脏的切除活检，确诊为恶性黑色素瘤。但由于患者高龄并已发生肝转移，因此未进行化疗，患者于4个月后死亡[4]。
图1：腹部CT示肝脏多发转移性结节性病变，最大达6cm
图2：结肠镜检：肛管入口处病变2x2cm蓝色箭头示黑色素瘤病变，棕色箭头示肛管
肛门黑素瘤不仅是一种极其罕见的肿瘤，还是一种因其远处转移的高风险而倾向于在预后较差的老年人中出现的进展性疾病。在过去，体格检查是临床诊断的关键，但随着技术的发展，新的检查设备和手段的出现，体格检查逐渐被忽视。临床上，在确认肿瘤转移部位时，首先建议行全面的体格检查。尽管如此，肛门黑色素瘤近年来被误诊为血栓性外痔或粘膜病变的频率也大大增加[4]。
除体格检查外，结肠镜检也是辅助临床医生进行确诊的有效手段之一。年一项纳入例患者的横断面研究显示，结肠镜检查可显著提高肛门病变诊断的准确性。研究中经过结肠镜检后，77.06%患者发现存在肛部病变，其中48.65%患者确诊为Ⅰ度内痔；19.44%患者确诊为Ⅱ～Ⅳ度内痔；0.99%患者确诊为血栓性外痔[8]。
血栓性外痔的治疗策略
中国痔病诊疗指南（）版中明确推荐：对于血栓性外痔患者，基本的治疗方法是保守治疗（1A）；如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（72小时内）采取手术切除（1B）[9]。
?血栓性外痔的保守治疗
目前治疗血栓性外痔疗效获循证支持的保守治疗方式主要包括日常预防措施及药物治疗，如柑橘黄酮、止痛剂、粪便软化剂等[9]。
?日常预防措施
饮食调整[9]、使用洗浴、坐浴、睡前清洗肛门生殖器、便后使用干厕纸清洁肛门[2]等日常预防措施均可有效降低血栓性外痔发生风险。
?柑橘黄酮治疗
一项前瞻性、随机、三盲、对照研究纳入例急性痔发作患者，其中85例为血栓性外痔，研究中患者分别接受黄酮类静脉活性药物或安慰剂治疗。结果显示，尽管两组患者血栓形成随时间显著减少（卡方值=5.63；P=0.02），但接受黄酮类静脉活性药物治疗第12天后存在血栓性外痔的患者比例较对照组显著更低（P0.）（图3）。研究证实，黄酮类静脉活性药物可有效缓解血栓性外痔患者出血、疼痛等症状，并降低存在持续水肿和血栓性外痔的患者比例[10]。
图3：使用黄酮类静脉活性药物治疗后血栓性外痔发生情况
由于临床证据充分，国内外最新指南一致推荐柑橘黄酮用于血栓性外痔的治疗(表1）。
表1：国内外指南对于柑橘黄酮
治疗血栓性外痔的推荐意见
?其他药物治疗
一项前瞻性、随机、开放设计研究表示，局部使用0.3%的硝苯地平和1.5%的利卡多因软膏可有效缓解疼痛，92%患者在接受治疗14天后血栓性外痔症状缓解[12]。
?血栓性外痔手术治疗
血栓性外痔主要手术方式有传统痔切除术、吻合器痔切除术等。
?吻合器痔切除术与传统痔切除术比较
一项长期随访的随机、对照研究显示，血栓性外痔患者接受吻合器痔切除术较传统痔切除术后住院时间、并发症发生率和排尿功能方面差异无统计学意义，但吻合器痔切除术后第一周的疼痛程度显著低于传统痔切除术后，并且患者术后恢复更快，总体症状改善情况更佳，患者满意度更高[13]。
?吻合器痔切除术注意事项
研究表示，贫血（OR，6.97；95%CI，0.74-62.22；P=0.09）和高龄（OR，1.06；95%CI，1.01–1.13；P0.）与吻合器痔切除术后并发症发生风险升高相关。因此贫血、长期有痔危险因素的老年患者不建议行吻合器痔切除术治疗[14]。
血栓性外痔是一种起病较急，临床症状以剧烈疼痛为主的疾病。临床上需与肛门色素沉着的黑色素瘤进行鉴别，该恶性肿瘤虽然罕见，但侵袭性强，临床易被忽视。血栓性外痔的治疗方式主要有保守治疗，如日常预防措施、药物治疗和手术治疗。药物治疗中柑橘黄酮用于血栓性外痔治疗的临床证据充足，获得国内外权威指南推荐。
杨巍教授
?上海市名中医
?全国老中医药专家学术经验师承导师
?二级教授、主任医师、博士生导师
?医院肛肠科主任、肛肠病研究所所长、肛肠病教研室主任
?中国女医师协会肛肠专业委员会主任委员
?中华中医药学会肛肠分会副主任委员
?中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会副主任委员
?中国中医药研究促进会肛肠分会副会长
?中国民族医药学会肛肠科分会副会长
?中医药高等教育学会临床研究会肛肠分会副会长
?上海市女医师协会肛肠专业委员会主任委员
?上海市社会医疗机构协会消化分会中医专业委员会主任委员
?上海市中西医结合学会大肠肛门病专业委员会副主任委员
参考文献：
1.GalloG,etal.TechColoproctol.Feb;24(2):-.
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4.AkarT.TurkJGastroenterol.Sep;29(5):-.
5.FrippVT,etal.JNatlMedAssoc.2;97:-31.
6.van’tRietM,etal.DigDisSci.;52:-7.
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9.中国痔病诊疗指南().结直肠肛门外科.;26(5):-33.
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13.WangJCH,etal.DisColonRectum.Apr;51(4):-.
14.LaiHJ,etal.JGastrointestSurg.;11:-.
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内容审核：赵夕玥
题图来源：施维雅
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