中国日间手术政策演变医疗决策的启示

日间手术以其“短、平、快”特点在欧美国家已成为外科的主流模式,而在中国只有10余年的历史,但因其医疗服务便利而逐步受到广大患者的欢迎,另一方面,日间手术因为可以有效地降低医疗费用支出也受到政府部门的支持。

日间手术以其“短、平、快”特点在欧美国家已成为外科的主流模式,而在中国只有10余年的历史,但因其医疗服务便利而逐步受到广大患者的欢迎[1],另一方面,日间手术因为可以有效地降低医疗费用支出也受到政府部门的支持。但不可否认的是,日间手术在中国开展并不顺利,与发达国家相比无论从术式、数量和内涵还差距较大,历经了10余年医务工作者的不懈探索发展,直到年才首次取得了国家政策层面的支持。本文旨在回顾过去10余年间中国各级政府对于日间手术政策的演变,并思考未来日间手术进一步推广所需的政策环境。

一、政策空白阶段(年~年)

年,医院外科医生JamesNichol首创了“日间手术”这一全新的外科诊治模式。经过欧美近百年的发展,目前已成为主流手术模式[2-3]。日间手术模式对患者、医生、医院、社会等多方面良性作用已在国外成为共识。年国内学术期刊曾有些关于日间手术的学术探讨[4],但当时并未引起重视。

改革开放以来,尤其进入21世纪,国内民众生活水平不断提高,对优质医疗服务需求持续扩大。但由于多方面的原因,基层医疗机构在这一过程中无法满足民众的医疗需求,客观上导致了患者向中国部分大城市、大医院集中。同一时期中国医保制度不健全,医疗保障水平低,个人负担的医疗费用持续上升,“住院难、住院贵”的情况日益加剧。在这样的背景下,一些医疗机构通过扩张床位的方式进行应对,但同时日间手术的概念重新受到部分医疗机构的重视,医院运行效率、医院服务容量,以期缓解住院压力。医院开展白内障日间手术,并于次年设立独立的白内障日间病房;医院、医院等亦分别选择部分病种开始进行日间手术的探索。

新模式被引进初期,医院管理层、部分医务人员的持续推动。由于没有政策支持,开展初期困难重重。一方面开展全新的服务模式,需要改变医务人员的服务习惯,短期加大医务人员的工作量,而在薪酬等制度方面缺乏激励政策,医务人员动力不足,同时也存在着对术后医疗安全无法保证的顾虑。另一方面,不同于传统的住院治疗模式,当时也缺乏相关宣传,民众虽然能够理解缩短住院时间带来的益处,但同时也担心出院后出现医疗问题无人负责、无法处理等情况。而更大的困难则来自医保政策层面。从年开始的第二轮医改,建立了城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三张医疗保障网络,基本实现了全民覆盖,但新医保制度建立初期,以“低水平、广覆盖”为特点,实施按医疗服务项目收费以及门诊与住院费用区别报销的制度。在这一制度下,日间手术的术前检查、术后随访治疗等无法进入医保,这在相当大程度上限制了日间手术的发展。当时医保机构对这一模式认识较少,没有在政策上给予支持,但即便在当时欠缺政策支持的背景下,日间手术的优势仍然吸引了国内各地多家医疗机构参与探索实践。随着医院、医院、医院医院、医院、医院、医院等陆续开展,日间手术的社会及经济效益日益受到重视[5],但发展仍相对较慢。

在这一阶段,尤其应该注意的是医院发展中心统一协调医院等6家医院逐步开展日间手术试点工作,并取得较大的成功[6]。年全国第一家包括咨询服务区、病房、独立手术室等真正意义上的日间手术中心医院松江分院建立。医院在无政策背景支持下自发开展不同,医院由代医院资产运行管医院发展中心统一部署。在此阶段,上海市的日间手术开展情况始终走在全国的前列。日间手术在上海的推广过程中,虽无政府政策的直接支持,但作为政府代表的申康发展中心事实上代表了政府某种程度上的支持与推动。

二、政策探索阶段(年~年)

医院自年开展日间手术探索,经过几年的发展,克服了诸多困难。医院内部管理,通过建立日间手术中心,加强日间手术中心与相关专科联动,通过“集中式管理”、“分散式管理”及“集中与分散相结合”等形式[7],医院内部管理流程,凝聚院内医务人员共识。医院服务,通过与社区服务中心协作等多种方式[8],打消患者对术后管理、医疗安全的顾虑。医院在无政策环境中运作数年,以详尽的数据说服医保管理机构,取得了日间手术有利于提高医保资金利用效率、有效性等共识。年成都“为民办实事民生工程工作目标”中,针对医疗卫生工程方面,提出“85%医院开展‘日间手术’”,以“促进公共卫生服务均等化”[9]。与此同时,国内各地陆续有地方政府出台相关文件,如年山西太原、年湖南长沙分别发布文件支持医保资金与日间手术的对接。

年12月江苏省人力资源和社会保障厅、卫生厅、物价局联合发布了全国首个关于日间手术的省级文件,即《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种付费试点进一步缩短平均住院日的意见》(苏人社发〔〕号)[10],意见明确要求通过开展日间手术,医院提高医疗服务效率,缩短平均住院日,降低医疗服务成本,同时通过结合按病种付费改革,积极探索合理利用医疗资源、提高医保基金使用效率和解决“住院难、住院贵”问题的有效途径。文件中对日间手术进行了定义,医院、试点病种、医疗服务、费用结算及相关组织管理等要求,尤其是其中对于日间手术使用医保资金的规定,医院、患者的后顾之忧。年江苏省卫生厅继续发布了《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》(苏卫办医〔〕18号)[11]的文件。按照上述意见、通知要求,年江苏扬州、徐州、常州、镇江等多市全面部署推广日间手术工作。多地政策文件的相继出台,出现了国内部分地区支持政策先于日间手术开展的情况,有力地引导与促进了日间手术的发展推广。同时在国内仍未在政策支持的地区,如陕西、广东、山东、浙江、山西、吉林、湖南、新疆等省份,越来越多的医疗机构自发地加入这一队伍之中。

随着国内各地政策的陆续出台,日间手术队伍持续扩大,各地也陆续成立日间手术、日间麻醉、日间手术护理等专业学术组织。由国家卫计委卫生发展研究中心牵头,上海申康、医院、医院等国内众多机构共同努力,年中国日间手术合作联盟(ChinaAmbulatorySurgeryAlliance,CASA)在北京正式成立,并于年、年组织了第一届、第二届全国日间手术学术年会。同时年联盟正式代表中国成为国际日间手术学会成员国。在这一阶段,各地各级政府积极顺应日间手术发展趋势,渐序出台相关引导、激励政策,同时随着相关专业学术组织的建立,日间手术首次出现了蓬勃发展的势头。

三、政策支持阶段(年始至今)

年国家对日间手术的支持进入了全新的阶段。1月12日国家卫计委发布当年2号文件《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔〕2号)[12],文件第九项单列日间手术,作为“合理调配诊疗资源”的措施,明确提出“医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下,选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术,逐步推行日间手术,提高床位周转率,缩短住院患者等候时间”。同年5月17日,国务院办公厅印发《医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔〕38号)[13],文件中第十五项关于“逐步提高保障绩效”的意见中,提出“在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术……”。卫计委的2号文件显示卫计委已经认可日间手术的推广在优化诊疗资源过程中的重要作用,这一点也已经为10余年来各地的试点实践所证实。此次卫计委则在总结这些实践经验的基础上进行全国部署推广,医院改革,进一步改善全国医疗服务质量。卫计委2号文件是在行业管理上对日间手术认可,而国务院38号文件则更进一步扫除了日间手术在国内推广的制度性障碍,明确将日间手术纳入医保支付。10余年的日间手术实践经验表明,医保支付的阻力是各地开展日间手术的外在制度性困难;一旦这一阻力被排除,日间手术的发展随之大大提速。而国务院38号文件正是在制度改革层面对日间手术提供了极大的支持。

随着日间手术纳入医保首次出现在国家政策文件当中,同年海南、河南、湖北、辽宁、天津等多省市以政府文件的形式提出发展日间手术的要求,更多的地市级城市也在各自区域层面持续推动。有理由相信,这些国家及各地政策的逐步落实,国内日间手术的最大制度困难得以解决。同时,医院、医师多点执业制度、医务人员薪酬制度等相关改革的持续推进,日间手术这一符合广大患者利益的手术模式会走上发展的快车道。

有鉴于国家利好政策的发布、制度适应改革的推进,年10月15日中国日间手术合作联盟在北京召开了以“加强规范化建设,促进日间手术健康发展”为主题的第三届全国日间手术学术年会。年会在报告国内日间手术覆盖面持续扩大的同时,首次从专业角度发布了中国版日间手术定义:病人在一日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(说明:1、日间手术是对病人有计划进行的手术和操作,不含门诊手术;2、关于日间手术住院延期病人,指特殊病例由于病情需要延期住院的病人,住院最长时间不超过48小时)。这一定义的发布为日间手术走向规范化发展奠定了基础。同时年会发布了56个日间手术适宜术式,这为指导各地日间手术的开展发挥了引领作用。

年,国家针对日间手术的政策首次站在了日间手术推动者的位置;前两阶段日间手术推广过程中发现的制度性障碍正逐一破除,束缚日间手术发展的外在阻力正被克服。各地日间手术开展机构数量的增多正充分体现了当前医疗体制改革、政策推陈出新对日间手术发展的指引作用。

四、对国内日间手术政策演变的思考

国内对于日间手术发展的政策目前经历了政策空白、政策探索、政策支持等三个阶段,且随着政策支持力度的不断加大,日间手术的推广规模也在持续升高。从这样的演变过程中,笔者认为部分经验值得总结学习。

首先,任何政策都有其局限性,尤其在专业领域。作为新生事物,早期政策对于日间手术全无涉及。按照“法无禁止即可为”的原则,在没有政策限制、指导的情况下,为更好地服务患者,从专业角度出发,在符合医疗伦理的前提下,允许部分医疗机构自发开展新的医疗实践。从这个角度来看,任何政策不应刻意僵化、固定,应为新的技术、模式发展留有发展空间,允许专业组织在符合一定指导原则的前提下开展新的实践探索。

其次,随着国内医改的持续推进,多地出现类似上海申医院管理机构。与卫生行政部门管理卫生行业政策不同的是,医院管理机构侧重从专业角度发展医疗卫生事业。上海申康在医院推广日间手术的过程中处于强势的推动位置,相对于国内其他地区,上海申康为医院的日间手术推广创造了相对宽松的政策环境,医院机构的实践探索。医院改革,医院更多体现公益性提供有益的提示。

第三,专业领域新的探索实践可以推动国家政策的转变。与国外存在较多行业管理组织不同的是,国内医疗机构受政策影响较大。对于适宜医疗行业发展的模式,行政部门不可能第一时间掌握,必须由医疗机构从专业角度进行实践、总结,并将取得的经验反馈行政部门,从而促进新政策的发布。因此医疗机构应始终明确自身定位、发展目标,对于可能的发展方向积极探索,为最终可能的政策改变提供专业支撑。通过医疗机构实践与行政部门政策的互动,最终推动国内医疗事业的发展。

医疗行业的内在属性决定了其不断探索适合于本行业特点的发展道路,从而更好地为患者提供高质量、高效率的医疗服务。在医疗模式拓展的过程中,国家政策在不同时期侧重点不同,核心在于适应当时医疗发展程度的要求:二者相适应,则医疗行业发展顺利;反之,则阻碍医疗行业的发展。

五、日间手术未来政策的探索

医院、患者及社会三方获益,此已成为各界共识[14],年出台的政策已表明了国家层面的支持态度。诚如前述所言,医疗事业的发展离不开积极政策的支持。在现阶段,仍需要通过完善顶层设计[15-16],以全面推动日间手术的发展。

首先,医院管理体制上实现管办分离,医院管理制度。正如上海申康发展中心在上海日间手术发展过程中所起作用的提示,医院管理体制的改变,医院评价指标,更医院的公益性,医院领导层的积极性,医院改革、发展至关重要。

其次,医院人事制度,以市场机制、薪酬改革调动医务人员积极性,吸收广大医务人员参与日间手术的发展。日间手术源于医生的创新,日间手术的发展也离不开医务人员的直接参与、付出。市场化的薪酬机制能够对医务人员积极参与日间手术产生重要吸引力。多点执业,乃至完全自由执业,有助于推动高水平日间手术中心的建设与地区间均衡发展。

第三,医保支付制度改革。10余年的日间手术实践表明,当前医疗支付制度不利于日间手术的推广。改变单一地按医疗项目收费的方式,结合按病种收费,实现针对疾病诊疗全过程的整体收费,取消诊疗过程中的分段收费,有助于将医患注意力更多地集中到治疗效果而非医疗过程。

第四,鼓励支持医疗学术组织完善日间手术规范,开展相关科研,促进新医疗手段、形式的开发。积极开展日间手术继续教育,推进日间手术中心与人员资质认证,确保高质量医疗服务的可及性与均衡性,确保医疗安全,这是开展日间手术的基础。

第五,扩大对日间手术的宣传。积极通过媒体等多种方式,强化广大民众对日间手术的认知、理解,引导合理就医理念,对改变目前“大医院人满为患,小医院门可罗雀”的现状有重要帮助。

日间手术在国内发展10余年,一方面日间手术的出现促进了相关政策的调整、制定,另一方面政府各方面政策的推出也加速了日间手术的推广发展,二者相互促进。未来国内政策需要更注重顶层设计,医院改革为核心的医疗体制改革,推动日间手术的健康有序发展,破解“住院难、住院贵”的医疗难题,有效控制医疗费用不合理增长,提高群众满意度。

参考文献

[1]马洪升,戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述[J].医院管理,(1):47-48.

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[4]林真珠.日间手术的探讨及发展[J].国外医学:护理学分册,,16(4):6-9.

[5]张忠平,虞涛,李鹤.日间手术模式下医疗费用及床位使用情况的研究[J].河北医学,,13(4):-.

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[7]白雪,马洪升,戴燕.日间手术流程再造及管理模式优化研究[J].华西医学,,30(5):-.

[8]郭晶,刘素珍,李继平,等.医院社区一体化协作网的建立及管理[J].中华护理杂志,,48(11):-.

[9]中国四川省成都市人民政府.年为民办实事民生工程工作目标[EB/OL].(-03-31)[-05-20].







































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