咳嗽是呼吸科最常见的就诊原因，频繁的咳嗽严重影响日常工作、生活。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于8周，多数慢性咳嗽与感染无关，应明确原因针对性治疗，避免滥用抗生素。
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“那么，如何分析慢性咳嗽的病因？不同病因所致慢性咳嗽有何特点？有什么治疗意见？为解决以上问题，医院呼吸科专家团队收集了这些真实案例......
”Part1咳嗽变异性哮喘案例：男性，58岁，因干咳2年就诊。2年前开始出现阵发性干咳，夜间明显，无喘息、胸闷、烧心、反酸。有过敏性鼻炎5年，高血压病3年，口服氨氯地平。不吸烟，不饮酒。医院就诊，查胸部CT正常，肺功能正常。抗生素，止咳药治疗无效。门诊行支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。给予吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂，咳嗽症状明显减轻。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型，咳嗽为主要症状，无明显气促、喘息。是国内慢性咳嗽最主要原因。
临床特点有：
反复发作的刺激性干咳，夜间为主，春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。
有过敏性疾病或过敏性家族史。
支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。
抗哮喘治疗有效。
治疗方法：
规律吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂（如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，注：吸入后需深漱口）。疗程8周以上，部分需长期治疗。药物、剂量调整需定期门诊随访。
若吸入药物效果欠佳，可短期口服糖皮质激素。
白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）治疗有效。
长期吸入激素有助于预防典型哮喘的发生。
Part2胃-食管反流性咳嗽案例：女，65岁，因干咳8年就诊。8年前开始出现阵发性干咳，伴烧心、反酸。平卧后咳嗽明显。无过敏性鼻炎，无高血压病。不吸烟，不饮酒。胸部CT正常，肺功能正常，支气管激发试验阴性。因咳嗽严重影响生活，求医5年，多种方案治疗无效。门诊胃镜提示：反流性食管炎，诊断为胃-食管反流性咳嗽。给予奥美拉唑口服，每日2次，每次1片（20mg），2周后咳嗽明显好转。胃-食管反流性咳嗽，是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因。
临床特点有：
慢性咳嗽，平卧后加重。
合并慢性咽喉炎，常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感，进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。
诊断需24小时食管pH多通道阻抗监测。
抗反流治疗有效。
1、调整生活方式：体重超重者减肥，戒烟，戒酒，高枕卧位，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣、油腻食物。
2、抑制胃酸：为标准治疗方法，如奥美拉唑或兰索拉唑，每天2次，每次1片（餐前半小时），疗程至少8周。建议定期门诊随访。
3、促进胃肠动力：在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药（多潘立酮或莫沙必利）。
4、难治性胃-食管反流性咳嗽，可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。
5、内科治疗无效，可考虑抗反流手术或内镜治疗。
Part3上气道咳嗽综合征案例：女，52岁，因咳嗽3年就诊。3年前开始出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，咽喉部异物感，需要经常清嗓子。无胸闷、气促、烧心、反酸。有过敏性鼻炎10年，未治疗。无高血压病。胸部CT正常，支气管激发试验阴性。求医1年，治疗效果欠佳。门诊鼻咽镜：鼻粘膜、咽喉充血水肿，咽后部有少量白色粘液分泌物。诊断为上气道咳嗽综合征，给予开瑞坦口服，每晚1次，每次1片（10mg），2周后咳嗽基本消失。上气道咳嗽综合征，由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主。
临床特点：
发作性或持续性咳嗽，主要为干咳，以白天为主，入睡后较少。
常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。
可见鼻粘膜肥厚、充血，口咽部粘膜鹅卵石样改变，咽后壁粘液分泌物。
鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚,鼻窦内液平。
抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。
治疗方法：
非变应性鼻炎：首选第一代抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明，有嗜睡等不良反应。
变应性鼻炎：首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）。白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）有效。
症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎，特异性变应原治疗可能有效，但起效时间较长。
合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者，推荐先口服激素，后局部鼻吸入激素。
慢性鼻窦炎者，可口服粘液溶解剂（羧甲司坦、厄多司坦）
内科治疗效果欠佳，可考虑鼻内镜手术治疗。
Part4嗜酸粒细胞性支气管炎案例：女，35岁，因咳嗽8月就诊。8月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无胸闷、气促、烧心、反流、咽喉部异物感。有过敏性鼻炎5年，无高血压病。胸部CT正常，支气管激发试验阴性。求医3月，咳嗽没有好转。
行诱导痰检查：嗜酸粒细胞比例12%,诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。给予布地奈德吸入，每天2次，每次2吸（微克）。2周后咳嗽明显好转。3月后复查诱导痰：嗜酸粒细胞比例3%。减量为每天2次，每次1吸（微克）。嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，常合并变应性鼻炎，是引起慢性咳嗽的重要原因。
临床特点：
刺激性干咳为主，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。
三分之一合并变应性鼻炎，对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。
诱导痰嗜酸粒细胞比例大于2.5%。
口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗方法：
首选吸入糖皮质激素（布地奈德），疗程八周以上。
初始可联合应用泼尼松每天10-20mg，持续3-5天。
Part5感染后咳嗽案例：男，21岁，因咳嗽2月就诊。2月前受凉出现高热（40度）、剧烈咳嗽，无痰，无胸闷、气促、烧心、反酸，曾口服左氧氟沙星4天，体温恢复正常，但仍有频繁咳嗽。无过敏性鼻炎，无高血压病。胸部CT正常，肺功能正常，支原体抗体阳性。考虑感染后咳嗽。给予复方甲氧那明口服1周，咳嗽明显好转。
感染后咳嗽多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后，占慢性咳嗽病因的10％-15％。
临床特点：
反复咳嗽，可伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。
血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，两月之内常有上呼吸道感染史。
支气管激发试验阴性，痰中嗜酸粒细胞正常。
感染后咳嗽病程多自限。
治疗方法：
一般口服止咳药物对症处理即可。
复方甲氧那明治疗有效。
孟鲁司特无效，不建议口服。
吸入糖皮质激素效果不确切，不建议使用。
Part6药物性咳嗽案例：女，61岁，因咳嗽6月就诊。6月前开始出现阵发性干咳，无痰，无胸闷、气促、烧心、反酸。有高血压10年，因血压控制欠佳，半年前改为贝那普利降压。无过敏性鼻炎。胸部CT正常，肺功能正常。考虑药物性咳嗽。停贝那普利，调整为氨氯地平口服，2周后咳嗽消失。
药物性咳嗽，主要是血管紧张素转换酶抑制剂（如：卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等），发生率约5%。其它药物如奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素，也可引起咳嗽。
临床特点：
干咳为主。
服用上述药物史。
服用上述药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重，多在1周左右出现。
停药后1-4周咳嗽消失或明显减轻。
治疗方法：
停药，更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其它药物。
Part7心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽，儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴有焦虑症状，多种心理因素，如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。
治疗方法：
可采用暗示疗法、心里疏导等治疗措施可能有效。
必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。
Part8少见原因咳嗽其它少见原因：会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。
Part9不明原因咳嗽临床特点：
经全面系统检查、治疗，病因无法明确。
中年女性多见。
常有上呼吸道感染，慢性刺激性干咳，伴咽痒、异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，讲话及紧张可引起咳嗽。
对常规治疗无效，严重影响生活质量。
治疗方法：
药物治疗：加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。
非药物治疗：语言治疗、咳嗽抑制性理疗。
主要参考文献：
1.咳嗽的诊断与治疗指南.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.
2.不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest指南.
3.慢性咳嗽.赖克方.人民卫生出版社.8
4.胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美国胸科医师学会.
5.上气道咳嗽综合征的研究新进展.邱忠民.
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慢性咳嗽即指以咳嗽为单一症状或主要症状、时间超过8周、胸片检查未见明显异常的不明原因的咳嗽。临床医生常对慢性咳嗽的诊治存在简单化、表面化的倾向，遇到咳嗽时最惯用的处方即是选用不同种类的止咳药，酌情加上祛痰药物甚至抗菌药物，这似乎已经成为一种习惯。
国内有一项针对慢性咳嗽诊疗现状的调查显示，高达81%慢性咳嗽患者既往被误诊为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽炎”等，反复使用抗生素，或是给予镇咳治疗而未见疗效。那么慢性咳嗽的常见病因有哪些？
1、咳嗽变异性哮喘(CVA)
1.1通常这类老年患者患有过敏性疾病，其咳嗽一般也比较剧烈，呈现痉挛性干咳，尤以夜间明显，还伴有气喘、胸闷等现象，可以听见肺部的哮鸣音。
1.2普通检查一般难以发现病因，需要特殊性检查才可以诊断病因，如支气管激发试验阳性或气道高反应性实验等，或PEF日间变异率≥20%。
1.3这类患者使用抗生素和化痰止咳法进行治疗通常无明显的疗效，而使用氨茶碱或支气管扩张剂、糖皮质激素吸入法却可以获得显著的疗效。治疗时间6～8周。
2、鼻后滴漏综合征(PNDs)
2.1发作性或持续性咳嗽，白天为主，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，咽后壁有黏液附着，可见鹅卵石样观。
2.2变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，非变应性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂，鼻窦炎予抗生素和(或)穿刺引流。由于这种患者的咳嗽程度较轻，一般不影响睡眠和休息，所以容易被忽视。
2.3通常是在鼻炎、鼻窦炎等病症加重时，来院就诊时通过询问才发现有慢性咳嗽病史，通过对患者的上呼吸道检查和鼻窦X线的检查，发现有分泌物倒流进入了咽部或咽喉，在患者身体仰卧或清晨时分病情加重。这种情况下的咳嗽与原发病密切相关[2]。
3、胃食管返流性咳嗽(GERC)
3.1老年慢性咳嗽病患者一般在咳嗽时常常伴有胸骨烧灼感，白天为主，与进食相关，或伴有GER症状，排除CVA、EB、PNDs等疾病。
3.2部分患者通过胃镜检查或上消化道钡餐就可以看见胃食管反流性改变，因为老年人的贲门平滑肌肉比较松弛，咽喉反射减退，再加上其他慢性疾病导致的长期服药等。
3.3调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑、多潘立酮，咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断，治疗时间8周。
4、嗜酸细胞性支气管炎(EB)
4.1慢性咳嗽，多为刺激性咳嗽，支气管激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
4.2口服或吸入糖皮质激素4周以上。
5、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽
老年患者常合并高血压、心脏病，常用降压药ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。
服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。
6、变应性咳嗽(AC)
刺激性干咳，油烟、冷空气等易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。
7、感染后咳嗽(PIC)
7.1感染后咳嗽在老年慢性咳嗽患者中也比较常见[3]，少数这种类型的患者的症状比较顽固，可以持续很长一部分时间，通过询问患者的详细病史，病因也比较容易确定。
7.2感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，大部分患者3～8周内自愈，也可持续更长时间。较重者予短期吸入或口服糖皮质激素。
慢性咳嗽的病因复杂，不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。临床上应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程，拓宽诊断思路，注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法，把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的诊断水平，避免误诊误治。
参考文献：
[1]赖克方,陈冲如.慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志,6,29(2):96-99.
[2]朱捷.老年人慢性咳嗽的病因分析及治疗[J].中国社区医师(医学专业),,(17).
[3]张洪霞.慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析[J].中国实用医药,,(19).
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慢性咳嗽的诊断、治疗慢性咳嗽以咳嗽为唯一的主要症状，时间大于8周、胸部X线检查无明显异常。我国慢性咳嗽的常见病因包括CVA、UACS、EB、AC、GERC，占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%，其中CVA约占33%，是我国慢性咳嗽的首位病因。
9~中国多中心慢咳调查
咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
1临床表现病人往往是刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，且夜间咳嗽为其重要特征，常常因感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重。
2诊断标准慢性咳嗽，往往伴有明显夜间刺激性咳嗽。
肺功能检查支气管激发试验阳性，或呼气峰流速平均日变异率大于10%，或支气管舒张试验阳性，肺功能检查这三项里边有一项是阳性，就考虑患者是咳嗽变异型哮喘。
医院或有些地方没有肺功能检查，也做不了激发实验，可以通过实验抗痨治疗、抗哮喘治疗，如果病人用支气管扩张剂治疗以后症状改善或者有效，可以证明他是个咳嗽变异性哮喘。
如果没有客观检查依据，我们可以按哮喘的规范治疗给它用一个月的吸入药，如果确实是咳嗽变异型哮喘，它的症状是能够完全恢复的，那么我们把其他的原因排除了就可以诊断了。
3治疗咳嗽变异型哮喘的治疗跟哮喘的治疗原则相同，治疗核心也是吸入激素治疗，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加支气管扩张剂（β受体激动剂或氨茶碱等），一般应用时间为2~3个月，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5天）。
有报道白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）。
由于目前无法明确这个上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或炎症直接刺激，上呼吸道咳嗽感受器引起，6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
1症状除咳嗽咳痰外，可表现鼻塞，鼻腔分泌物增加，频繁清嗓，咽喉粘液附着，鼻后滴流。
变应性鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。
鼻炎、鼻窦炎表现为粘液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
变应性咽炎，以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。
非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
2体征变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。
非变异性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变。
部分患者口腔部黏膜可呈鹅卵石样改变或烟后附有粘脓性分泌物。
3诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴有或不伴有鼻后滴流感，有鼻部、咽部基础疾病史，针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽可缓解。
4治疗依据基础疾病而定
变异性鼻炎：鼻喷糖皮质激素/口服第二代抗组胺药/白三烯受体拮抗剂，避免或减少接触变应原。症状较重常规药物治疗效果不佳者，特应性免疫治疗可能有效。
非变应性鼻炎及普通感冒：第一代抗组胺药及减充血剂。大多数患者在初始治疗后，数天至两周内产生疗效。
细菌性鼻窦炎：抗感染治疗（阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类）、减充血剂等。
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，也是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
1临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异物或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼吸峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。
2诊断标准慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳或伴少量粘痰。
X线胸片正常。
肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。
痰细胞学检查：嗜酸细胞比例≥2.5%（主要依据）。
排除其它嗜酸细胞增多性疾病，口服或吸入糖皮质激素有效。
3治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松~微克/次（BID），或布地奈德~微克/次（BID）或等效剂量的其他糖皮质激素，持续应用4周以上。
初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20毫克，持续3~5天。
胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
1临床表现典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。
部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现，咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色粘痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
2诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
24小时食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥80%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
3诊断性治疗患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
患者伴有典型烧心、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
排除CVA、UACS及EB等疾病，或按照一些疾病治疗效果不佳。
抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可临床诊断为（GERC）。
4治疗调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱及睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。
制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20毫克，每天两次，或兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）或H1受体拮抗剂（雷尼替丁或其它类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。
促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。
内科治疗时间至少四周，要求三个月以上，一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
变异性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应征的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎会EB，将此类咳嗽变定义为变异性咳嗽。
1临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴咽喉痒。肺通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。
2诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
肺通气功能正常，气道高反应性阴性。
具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。
3治疗对抗组胺药有一定的效果，必要时加用吸入或短期（3~5天）口服糖皮质激素。
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