白癜风吃什么药好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/欢迎走进中医的世界，我是无疾。今天还是我们诊断实战的加餐，我们先把上次留的作业，号案例，和大家一起看一下。案例一基本信息：弱弱，女，34岁。年4月11日诊。二主症：胃隐痛、阵痛20天，加重4天；夜间加重，喜温按。三病史：近20天胃痛。一直胃不太好，此次胃疼初时多在晚间吃饭点痛，以为是饿了，并未在意。后来午间饭点也开始疼，亦未在意。约10天后不分时间，时见阵发性疼痛；饮热水或热牛奶，或进软食会缓解，手按压会缓解，但持续时间并不长。且伴随胃胀，纳呆，体重有所减轻；无反酸口苦等。近4日更是严重，从午时开始胃部至少是隐痛，不定时阵发痛，晚间23点始至凌晨疼痛更是明显。听从朋友建议，用暖包整夜敷胃部，疼痛缓解。上午疼痛并不明显。大便4日未有，且不成形，服了医生2副药，最近2日晨有大便。四望/切：望：面色黄，身型适中。舌色淡，边有齿痕，舌后部苔稍厚，色微黄，微腻。脉象：左关脉弦滑数；右手脉弦滑数，以右寸、关为甚。脉动不太有力。这是一个胃疼的朋友。具体病情在文稿里，无疾就不再复述了。从大家交上来的作业来看，有一点需要先说明一下。绝大多数同学，在做诊断的时候，都按要求，给出了自己的判断依据。但还有个别的几位同学，只给出了判断结果，但没写依据。我们现在做的诊断练习，得出结论当然重要，但给出依据的过程，其实更重要。因为只有在写下判断依据的时候，我们才能清楚的意识到，自己在哪个点上还有犹豫，对哪个症状的把握还不太准。教练要做点评指导的时候，也只有看到你的判断依据，才能知道，你的问题出在哪。所以，以后再做诊断练习的时候，各位记得，一定要写清楚，自己每一条的判断依据，好吧。具体来看，在断病位的时候，病位首先涉及到脾胃，这一点所有同学都答对了。不过，这里面，能看出大家有两点困惑，讲一下。首先，直接病位在胃，但课上又说胃病属于脾，那病位到底是在脾还是在胃呀？我们先明确一点啊，对指导临床治疗来说，这个问题，主要是个字面上的，形式上的问题，不是原则性的问题。所以，态度上，不需要太过纠结。无疾这里给两个参考意见：一个是，可以没有胃，但不能没有脾，因为脾才是真正主事的人；第二点是，胃痛，如果病位只写脾，会不够确切。所以，病位可以只写一条，在脾胃，然后把相应的判断依据，都列在后面，就可以了。除了这个在脾在胃的问题，断病位还涉及到一个点，就是表里。这个胃疼的朋友，显然病位在里，不在表。这种情况下，我们还要不要把病位在里给写上，然后一样给出判断依据呢？不需要的。断表里这件事，关键是在断有没有在表。有的话，我们写在表，依据是什么，就可以了。如果不在表，那基本上就离不开五脏，我们直接写病位在五脏里的哪一个脏，也就可以了。这里面可能会遇到的问题是，病位在表的同时，里面也有问题。比如一个人脾虚有湿，长期腹泻；有一天不小心受凉了，恶寒、发热，有小咳嗽，同时大便还不成型。这时候，他的病位首先是在表，同时里面的脾也还有问题。那在做判断时候，表和里，就需要分别写出来，并且给出各自的判断依据。好，我们再看看断病性。这部分，有一点，大家做的都很好，就是对气虚的判断，基本没有问题。问题比较集中的，是下面几点。首先，是对病位和病性的混淆。有一些症状，是可以帮我们判断病位的，比如胃疼、纳呆，都是病在脾胃的关键证据。另外有一些，可以帮我们判断病性，比如喜温喜按，比如腹胀。这些诊断价值不同的症状，我们做练习的时候，希望大家分开来做，不要混淆。比如大便不成形，能不能作为判断气虚的依据呢？不太好。因为单纯的湿邪盛，也可以出现大便不成形。但无论是虚是实，病位一定在脾。所以，这是一条判断病位的依据，我们在分析的时候，就不把它列在断病性的内容里了。接下来，虚和实，是两个大类。我们做判断的时候，需要具体到某一个细分的类别，气血阴阳，哪一种虚了？寒热风湿，是哪一种邪气。在分析的时候，各种细分类别，需要独立分开来写，不要混在一起，比如写有湿热，或者寒湿，就不太好。当有一天，我们的中医诊断能力已经基本掌握了，再分析病情的时候，就可以放开一些了。但是现在，做基础练习的时候，还是尽量遵守这种死板的要求，一步一步来，比较好。这样打下的基础，才会更扎实，以后才会少出错。还有一点，就是关于阳虚和寒邪的区别。我们在讲《断诸实》，讲寒邪的时候，着重讲了这个问题。我们说，判断虚实的依据，关键就是一点，怕不怕冷。看上去很好理解，但是一旦去用的时候，就会发现不少问题。比如在这个案例里，她没说胃怕冷，那是不是就是寒邪呀？这样的内容，就比较考验我们灵活运用的能力了。患者讲病情的时候，提到了两点，喝完热水，疼痛会缓解；另外，用热水袋整夜敷在胃这个地方，疼痛会缓解。说明什么？她的胃怕不怕冷？肯定怕冷。她的胃疼，已经到了需要外面有个小火炉，随时加热的程度，这还不是怕冷呀？你让这个朋友吃根冰棍试试，你看她敢不敢吃？别说吃冰棍了，让她喝口凉白开试试，喝完马上就得疼起来。这是典型的阳气虚，不能温煦的表现。那不怕冷，会怎么样？肚子一摸，是冷冰冰的，确实凉；脉象一看，是弦紧脉，确实有寒邪。但是你问他，喝口凉水行吗？行，能喝，但是我不想喝；外面用个热水袋敷一下好不好？好，可以敷，但是不敷也没啥关系。这才是虽然有寒邪，但是阳气不太虚的表现。最后，再说说脉象。脉象这件事，稍有点复杂。虽然我们的同学里，有一些是有基础的，但是绝大多数同学，都是零起点的中医爱好者，初学者，大家对脉象的感觉好像还不太能确定。所以，现在做案例练习的时候，脉象这部分信息，不建议大家看的太重。和症状相比，脉象更多提供的是参考价值。比如这个案例，说右脉弦滑数，然后脉又不是特别有力。这样的脉象，原则上是有一点小冲突的。因为弦脉和滑数脉，本质上都是相当有力的脉象，但是又说脉不太有力。当然，这样的脉象是可以出现的，不过，这对诊脉医生的要求，会相对高一些。同学初学脉诊，她看到的脉象到底是什么样的，就需要画一个小小的问号了。意思就是，目前练习阶段，在判断病位、病性的时候，脉象的权重不要太大。如果有其他症状支持，那么脉象可以作为一个辅助依据；如果没有其他的症状表现，最好不要单纯依靠脉象，来做判断。好了，这是关于号案例，需要讲的几个问题。今天讲的，都是一些比较重要的，和普遍的问题。细节的地方，还有一些，比如病位里有没有肝？病的性质有没有痰呀？胃疼夜间加重，到底表示什么呀？大概数了数，类似的问题，至少还有十几个。这些问题，我们肯定来不及一个个详细讲，那样的话，一个案例，我们可能就得讲三次课。不过也别担心，随着我们的练习逐渐深入，这些大的问题会越来越少，我们就会有更多时间，来讲这些细节问题。我们的诊断能力，也就一点点的，锻炼出来了。接下来，无疾会把号案例的参考答案，写在文稿里，大家可以对照着自己的判断，参考一下。如果有疑问，可以再提出来，我们后面看情况，要不要再专门做一次答疑。再然后，无疾会从同学新交上来的作业里，选出2个，把同学诊断过程中遇到的问题，用批注的形式标出来，供大家学习和参考。最后，是今天的思考题。希望大家，可以积极参加问题的讨论。在不断的练习过程中，提高自己分析问题，和解决实际问题的能力。无疾学社，中医路上，我们一路同行。-----案例参考答案断病位在脾胃。依据：胃痛，纳呆，大便不成形，面色黄。断病性虚气虚。依据：胃隐痛、喜按，舌有齿痕。阳虚。依据：胃痛得温可减，夜间加重。实气滞。依据：腹胀，脉弦。诊断：胃痛（脾胃虚寒）案例一基本信息姓名：铃铃性别：女年龄：37岁诊断时间：年7月二主要症状：腰骶部酸痛20年，劳累加重，背痛，手心热3年，加重半年。伴随眼部发涩，颈部不适。--无疾按：主症描述过于散乱。手心热、眼干涩、颈不适，不宜作为主症。三病史主症病史：约20年前，疑因运动时不慎坐地外伤后，逐渐出现腰骶部位疼痛，久行或劳累后加重，休息后缓解。早些年，有时平躺下一段时间后可突然听到像骶尾部关节复位的声音，并有相应的感觉，随后腰骶痛可缓解。但近几年不再有这样的感觉，卧位时活动下肢可闻及髋骶部位关节的弹响声。腰痛呈持续性酸痛，程度不重，可忍受。5年前，产后几个月时不小心外伤，背部磕碰在楼梯上，当时比较疼痛，后来就缓解了，未在意。约3年前逐渐开始出现背部疼痛，腰酸背痛，间断出现手心热的感觉，喜摸凉物。近半年，腰酸背痛加重，且腰背脊柱上有压痛，喜按压。手心热较前明显。脚心不热，不太渴。基本状况：食欲好，食量正常；饮食口味总体偏淡，有时吃辣和甜。饮水量偏少，温饮。情绪不佳时入睡困难，做梦。大便1-3天一行，成形，偶有粘腻，无排便困难。月经有时周期后延1周到2周不等，量正常，色深有血块，时有痛经，第一天明显。经期有时大便稀。面有白头痤疮，下巴处，鼻周围明显。沿发际线有较多头屑。四望/切面色偏黄，体型适中。舌色淡红，舌体略胖，边有齿痕，舌苔白，中部略腻。脉滑略数，尺部偏弱。五断病位在肾。依据：腰酸痛。下巴有痤疮。尺脉略弱。在脾：依据：面黄，舌体略胖，边有齿痕。鼻周围有痤疮。--无疾按：舌体胖，有齿痕，不宜作为病位在脾的依据。面色发黄、鼻周痤疮，不宜作为判断病位在脾的主要依据。印象缺少病位在脾的重要凭据。在肝：依据：眼部发涩。情绪不佳时入睡困难，做梦。--无疾按：眼睛干涩，一般是血虚的凭据。不能作为判断病位在肝的主要凭据。偶尔出现的症状，且与主症关系不大，在诊断时可以适当忽略。印象缺少病位在肝的重要凭据。六断病性虚：气虚。依据：腰背酸痛，劳累时加重，喜揉按。尺脉略弱。--无疾按：舌有齿痕，是气虚象。阴虚。依据：眼部发涩。手心热。--无疾按：眼睛干涩，一般是血虚，而非阴虚的凭据。实：热邪。依据：手心热，喜摸凉物。面部痤疮。脉略数。偶有入睡困难，做梦。--无疾按：手心热，到底是阴虚引起的，还是热邪引起的？面部痤疮，作为判断热邪的凭据，不够充分；可以参考《望诊》章内容。印象缺少存在热邪的重要凭据。痰湿。依据：发际线有头屑。舌苔中部略腻。脉滑。--无疾按：头屑，不宜作为判断痰湿的依据。轻微腻苔，不宜作为判断痰湿的主要依据。血瘀。依据：腰痛病史较长。月经色深，血块多。--无疾按：腰痛病史长，不宜作为断瘀血的凭据。七诊断肝肾阴虚，脾气不足，湿热血瘀。--参考意见：可断为，肾精不足。案例一基本信息姓名：dav性别：男年龄：38诊断时间：-7-30二主要症状痔疮一个月，久坐加重。三病史主症病史几年前首次发病，痔疮可摸到，用纸擦有时见血。体检说外痔。未做治疗慢慢没有症状。近一个月肛门发痒，慢慢变痛，可摸到痔疮变大（7号电池大小），疼痛加重，医院检查血栓性痔疮。开中药，用热水溶药汤薰蒸二周。中间出现几次溃破流脓，痔疮变小，疼痛减少。现在恢复到发病初期状态，痔疮可摸到小块，有时发痒，偶尔会疼。--无疾按：印象“7号电池大小”的描述欠妥。果然如此的话，圆柱体如电池大小，人基本就没法正常活动了。或如玉米粒大？另外，痔疮发作，通常和饮食情况有关。追问时，可以
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