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外科笔记痔

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痔(hemorrhoid)

便血(无痛、间歇性、便后鲜血,便时滴血/纸上带血);便秘、饮酒和进食刺激性食物后有疼痛不适感。

内痔:肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位,肛垫移位。

外痔:齿状线远端皮下静脉丛的病理性扩张。

混合痔:内痔通过静脉丛与相应的外痔融合,上、下静脉丛的吻合。

肛垫为齿状线以上1.5cm的环状海绵样组织带,由于内括约肌收缩,肛垫以Y型沟分为左侧、右前、右后三块,即痔的好发部位;内痔为肥大的肛垫。

内痔:齿状线上方;常见于“左前、右前、右后”。

脱出过度:Ⅰ度:排便时出血,不脱出肛门;Ⅱ度:排便时脱出肛门,排便后自动还纳;Ⅲ度:痔脱出后需手辅助还纳;Ⅳ度:痔长期在肛门外,不能还纳。

外痔:齿状线下方,分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔。

混合痔:内外痔的融合;Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔。混合痔脱出肛门外,呈梅花状时,称为环形痔,若被括约肌嵌顿,形成嵌顿性痔。

痔脱出:Ⅱ度以上内痔/混合痔:疼痛不适(单纯性内痔无痛,仅坠胀感;合并血栓形成、嵌顿、感染时才痛)、瘙痒。

肛门视诊:除Ⅰ度内痔外均可见,蹲位观察脱出程度。

直肠指诊:对内痔意义不大,了解直肠有无其他病变;肛门镜。

直肠癌:直肠指诊、直肠镜;注意直肠刺激症状、粪便习惯改变。

直肠息肉:低位带蒂息肉;圆形、实性有带,可活动,儿童多见。

直肠脱垂:黏膜呈环形,表面光滑,括约肌松弛;而环形痔呈梅花状,放射性纵向分开痔核;肛管括约肌部松弛。

原则:无症状的痔不需治疗;有症状的无需根治;以非手术治疗为主。

保守疗法:初期/静止期,润便、坐浴。

注射疗法:对Ⅱ、Ⅲ度出血性内痔效果较好,1月后可重复。

红外凝固:适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。

胶圈套扎:Ⅱ、Ⅲ度内痔,注意痔块时可出血。

手术:保守治疗,痔脱出严重、套扎治疗失败。

痔切除术(Ⅱ—Ⅳ度内痔和混合痔)、痔上黏膜环切术(部分大出血Ⅱ度内痔,Ⅲ—Ⅳ内痔、环形痔、切除齿状线2cm以上的直肠黏膜2—3cm,即痔区)、血栓外痔剥离术。

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