中医类医师实践技能病案分析之痔
病案摘要：
周某，男，43岁，已婚，工人，年2月21日初诊。
患者既往排便时有肿物脱出，点滴下血，便后肿物可自行还纳。3天前肛门内肿物脱出后不能还纳，逐渐出现坠胀疼痛。查体：截石位肛门左下方可见肿物，色紫暗，内有硬结，触痛明显，肛管紧缩，肛缘水肿，舌质红，苔白，脉弦细涩。
请与肛乳头肥大相鉴别。（此鉴别助理无需掌握）要求：根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。
项目
评分标准
分值
执业
助理
中医疾病诊断
内痔（只答“痔”给1分）
3分
3分
中医证候诊断
气滞血瘀证
3分
3分
①既往排便时有肿物脱出，点滴下血，诊断为内痔，现肿物脱出后不能还
中医辨病辨证
纳，坠胀疼痛，考虑为痔核嵌顿。肿物色紫暗，内有硬结，触痛明显，肛
依据（含病因
管紧缩，肛缘水肿，舌质红，苔白，脉弦细涩，辨证为气滞血瘀证。
4分
4分
病机分析）
②本病由于血行不畅，血液瘀积，热与血相搏则气血纵横，筋脉交错，
结滞不散而成。
中医类证鉴别
（助理不考）
内痔和肛乳头肥大均可有肿物自肛门脱出。但内痔伴有便血，肿物为
静脉曲张所形成的团块，质软或内有硬结，色紫暗。肛乳头肥大，肿物呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血。
3分
不考
中医治法
清热利湿，行气活血
2分
3分
方剂名称
止痛如神汤加减
2分
2分
药物组成、剂量及煎服法
秦艽9g，桃仁10g，皂角刺10g，苍术10g，防风10g，黄柏12g，当归10g，泽泻9g，槟榔9g，熟大黄9g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
3分
5分
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1.诊断依据
（1）内痔
①临床症状
便血
内痔最常见的早期症状
脱出
随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿
肛周潮湿、瘙痒
痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹、瘙痒不适
疼痛
脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成、糜烂坏死，可有剧烈疼痛
便秘
患者常因出血而人为地控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而
出血，形成恶性循环
②专科检查：指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下可见齿线上黏膜有半
球状隆起，色暗紫或深红，表面可有糜烂或出血点。
（2）外痔
①静脉曲张性外痔：发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。
②血栓性外痔：肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。有时经3～5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
③结缔组织外痔：肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花冠状的，多见于经产妇。
（3）混合痔：内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。
2.鉴别诊断
直肠息肉
多见儿童，脱出息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，
容易出血，但多无射血、滴血现象。
肛乳头肥大
呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。
脱肛
直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后
有黏液分泌。
直肠癌
多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凹凸不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
下消化道出血
溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需做乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。
肛裂
便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛
管有梭形裂口。
3.辨证论治
证型
证候
治法
方剂
风热肠
燥证
大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结，或有
肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
清热凉血祛风
凉血地黄
汤加减
湿热下
注证
便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，
重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
清热利湿止血
脏连丸加
减
气滞血瘀证
肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
清热利湿行气活血
止痛如神汤加减
脾虚气
陷证
肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳，便血色
鲜或淡，伴头晕气短，面色少华，神疲自汗，纳少便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
补中益气
升阳举陷
补中益气
汤加减
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