（1～3题共用题干）女，22岁。突发腹痛12小时。腹痛呈持续性，先以脐部为主，后固定于右下腹，逐渐加重，伴恶心，无呕吐。查体，P次/分，R22次/分，BP/70mmHg。痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐。腹软，右下腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。血常规：Hbg/L，WBC13×/L，N0.85，Plt×/L。拟行手术治疗。
1、如腰大肌试验阳性，则术中阑尾最可能的位置是（）
A.盆位B.回肠前位
C.盲肠后位D.盲肠下位
E.回肠后位
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答案：C
解析：年青女性,转移性右下腹痛12小时,有右下腹压痛,外周血wBC计数增高,中性粒细胞比例增高,应诊断为急性阑尾炎。腰大肌试验阳性,说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位,故答C。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位于盆位。
2、如该患者为妊娠期，以下处理不正确的是（）
A.手术切口需偏高
B.围手术期应加用黄体酮
C.常规放置引流管
D.术后使用广谱抗生素
E.临产期可行剖宫产同时切除阑尾
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答案：C
解析：妊娠期急性阑尾炎手术时,手术切口需偏高,因为随着子宫的增大,阑尾位置将上移。围手术期应加用黄体酮（孕激素）,以降低子宫对外界刺激的反应性,以免早产。关腹前,尽量不用腹腔引流,以减少对子宫的刺激（C错）。术后使用广谱抗生素。临产期的急性阑尾炎,如并发阑尾穿孔,可考虑经腹剖宫产,同时切除病变阑尾。
3、该患者术后10天，排便、排尿频繁，伴里急后重感。体温38.5℃，直肠指诊在直肠前壁触及有波动感的包块，触痛明显。最主要的治疗方法是（）
A.充分引流B.热水坐浴
C.应用抗生素D.物理透热
E.温盐水灌肠
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答案：A
解析：阑尾切除术后第10天,病人发热,排便、排尿频繁,直肠前壁触及波动感的包块,应考虑并发盆腔脓肿。盆腔脓肿出现波动感,说明脓肿已成熟,需切开引流（A）。BCDE均属于辅助治疗措施。
4、女，28岁。腹痛10小时。起初上腹痛伴恶心、呕吐，之后局限在右下腹，持续性痛伴阵发性加剧。1小时前腹痛从右下腹扩散到全腹，发热。查体：T39.1℃，急性病容，全腹肌紧张，压痛和反跳痛（+），右下腹最明显。血常规：WBC19.1×/L，N0.91。考虑病情变化的主要解剖学基础是（）
A.阑尾动脉为终末血管，出现梗塞缺血坏死
B.阑尾黏膜内有丰富淋巴系统，出现肿胀梗阻
C.阑尾在盲肠的开口狭小，出现阻塞
D.阑尾蠕动慢而弱，进入的残渣和粪便嵌顿引起坏死
E.阑尾长，阑尾系膜短，出现扭转坏死
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答案：A
解析：①患者转移性右下腹疼痛,应考虑急性阑尾炎。1小时前腹痛由右下腹扩散至全腹,全腹肌紧张,压痛反跳痛,说明阑尾已坏疽穿孔。阑尾动脉是回结肠动脉的分支,属于无侧支的终末动脉,当血运障碍时,易导致阑尾坏疽。可见,阑尾穿孔的解剖学基础是阑尾动脉为终末动脉,故答A。②引起阑尾腔阻塞的病因包括淋巴滤泡增生、粪石阻塞、阑尾管腔细小、开口狭小、系膜短小等,故BCDE均可引起阑尾管腔阻塞,都是急性阑尾炎的病因,而不是阑尾坏死的解剖学因素。
5、造成阑尾管腔阻塞从而诱发急性阑尾炎的最常见原因是（）
A.阑尾肿瘤压迫B.食物残渣进入阑尾管腔
C.阑尾壁淋巴滤泡增生D.蛔虫进入阑尾管腔
E.粪石阻塞管腔
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答案：C
解析：①阑尾腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾腔阻塞最常见的原因是阑尾壁淋巴滤泡增生（约占60%）,肠石约占35%,异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。参阅9版外科学P。②9版病理学P：阑尾腔阻塞的原因以粪石最常见。若按病理学观点,正确答案应为E。
6、腹部闭合损伤时，最常受到损伤的空腔脏器是
A.胃B.十二指肠
C.小肠D.升结肠
E.乙状结肠
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答案：C
解析：①小肠在腹腔中分布广,容积大,相对表浅,又无骨骼保护,因此腹部闭合性损伤时最易受累。②胃由于有肋弓保护,且活动度较大,柔韧性较好,璧厚,很少受累。十二指肠由于位置深在,且有肋弓保护,故十二指肠外伤少见。结肠损伤的发生率仅次于小肠,多为开放伤,闭合伤少见。
7、肛裂“三联症”是指（）
A.肛裂、前哨痔、肛乳头肥B.肛裂、疼痛、前哨痨
C.肛裂、出血、肛乳头肥大D.疼痛、出血、前哨痔
E.疼痛、便秘、出血
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答案A
解析：绝大多数肛裂位于肛管后正中线上。在肛裂裂口上端,肛门瓣和肛乳头水肿,形成肥大乳头。在肛裂裂口下端,皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外,称为前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在,称为肛裂三联症。
8、男，29岁。排便时肛门剧痛1周。有鲜血滴入便池，排便后肛门疼痛加重。造成便后肛门疼痛加重的机制是（）
A.肛门括约肌痉挛
B.截石位的12点处神经敏感
C.粪便干燥，排便用力过度
D.继发肛窦炎
E.肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡
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答案A
解析：①患者便血,有“排便时疼痛→间歇期→再次剧痛”的规律,应诊断为肛裂。②排便时由于肛裂内神经末梢受刺激,立即出现肛管刀割样疼痛,称为排便时疼痛。便后数分钟可缓解,称为间歇期。随后因肛括约肌收缩痉挛,再次剧痛,此期可持续半小时至数小时,称为括约肌挛缩痛（A）。
9、女，25岁。肛门疼痛2天，无便血。检查：体温36.7℃，肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。最可能的诊断是（）
A.血栓性外痔B.肛门黑素瘤
C.内痔脱出坏死D.直肠息肉脱出
E.肛裂所致前哨痔
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答案A
解析：①外痔为齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成,主要表现为痔核,无肛门疼痛。由于齿状线以下皮肤由阴部内神经支配,痛觉敏感,因此血栓性外痔可有剧烈疼痛。患者肛门口有痔核（直径lcm暗紫色肿物）,触痛明显,应诊断为血栓性外痔（A）。②肛门黑素瘤、直肠息肉脱出均不会出现肛门疼痛,故不答BD。患者痔核直径1cm,不可能脱出嵌顿坏死,故不答C。肛裂所致前哨痔应该还可见齿状线以上的肛乳头肥大及肛裂裂口,故不答E。
10、有关直肠癌的描述，错误的是（）
A.多有里急后重、肛门下坠感
B.常以完全性肠梗阻就诊
C.组织学类型主要为腺癌
D.多有带黏液的血便
E.早期可表现为大便习惯改变
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答案B
解析：①直肠癌多有直肠刺激症状,如便意频繁,早期即有排便习惯改变；便前有肛门下坠感,里急后重等。若癌肿破溃感染,可表现为大便表面带血、黏液、脓血便。②直肠癌以腺癌多见,占5%~85%。③直肠癌浸润肠管可致肠管狭窄,造成不全性肠梗阻,而完全性肠梗阻少见（B错）。
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