临床执业
（78～79题共用题干）
女，20岁。1型糖尿病病史10年，平时每日4次胰岛素强化治疗。近2日发热、咽痛，食欲不佳，摄食少，自行停用胰岛素。晨起家属发现患者答非所问，急诊就诊。查体：T38.5℃，精神差，轻度脱水貌。实验室检查：血钾4.8mmol/L，血钠mmol/L，血糖19.1mmol/L，尿酮体（+++），血pH7.25，尿量40～50ml/h。
78．目前该患者合理的胰岛素使用方案是：
A.改用2次预混胰岛素皮下注射治疗
B.恢复4次胰岛素皮下注射治疗
C.静脉小剂量短效胰岛素治疗
D.使用基础胰岛素皮下注射治疗
E.静脉大剂量短效胰岛素治疗
79．关于纠正电解质寄酸碱平衡紊乱，应立即采取的治疗措施是：
A.补碱、补钾、补钠治疗
B.补钾、补钠治疗
C.补碱、补钠治疗
D.补钠治疗
E.补碱、补钾治疗
（80～82共用题干）
某女性患者，45岁，体检结果显示：血压/mmHg，体重68kg，身高cm（BMI=26.6），甘油三酯4.5μmol/L。
80．该患者的营养状况是：
A.肥胖
B.严重肥胖
C.消瘦
D.超重
E.正常
81．对该患者进行非药物饮食要注意严格控制：
A.高糖类食物摄入
B.胆固醇和脂肪摄入
C.胆固醇摄入
D.总热能和脂肪摄入
E.蛋白质摄入
82．针对该患者开出运动处方中，不适合的是：
A.运动频率每周2次，每次20分钟
B.鼓励参加自行车，游泳等下肢关节承重小的运动
C.运动中合理补液
D.中等至高等运动
E.减重同时加强肌肉训练
（83～84题共用题干）
女，48岁，因胆道梗阻，并发休克入院。使用去甲肾上腺素升压血压不易维持，波动较大，应用氢化可的松后血压升并维持平稳，治疗3天时，患者出现精神失常，躁狂。
83．患者出现精神失常，躁狂，因氢化可的松：
A.提高中枢神经的兴奋性
B.加速蛋白质的分解代谢
C.减少脑组织对葡萄糖的利用
D.过量引起感染的扩散
E.增强升压药的作用
84．加用氢化可的松后，去甲肾上腺素升压作用增强的这种现象：
A.糖皮质激素的允许作用
B.两种药物作用的协同
C.糖皮质激素的刺激作用
D.糖皮质激素的抗感染作用
E.两种药物作用的叠加
（85～86题共用题干）
男，12岁。发热2天，头痛、神志不清1天，8月中旬来诊。查体：T39.5℃，神志不清，克氏征、布氏征（+）。实验室检查：血WBC16×/L
85．最可能的诊断是
A.疟疾
B.钩端螺旋体病
C.流行性脑脊髓膜炎
D.中毒型菌痢
E.流行性乙型脑炎
86．为确诊应进行的检查是
A.钩体显凝试验
B.血涂片找疟原虫
C.血培养
D.脑脊液常规及培养
E.血清特异性IgM抗体
（87～88题共用题干）
连某因患严重的躁狂抑郁障碍，医院住院治疗。因病情恶化，患者出现伤人毁物等行为，医院在没有其他可替代措施的情况下，对其实施了约束身体的措施，但实施后没有及时通知连某的监护人。连某的父亲作为监护人探视时，看到儿子被捆绑在病床上非常气愤。
87．依照《精神卫生法》对患者连某实施的约束行为的性质属于：
A.治疗性措施
B.惩罚性措施
C.保护性医疗措施
D.诊断性措施
E.警告性措施
88．对患者连某实施身体约束而未告知其监护人的做法，侵犯的患方权利是：
A.生命权
B.健康权
C.认知权
D.知情权
E.名誉权
答案
78.C。解析：1型糖尿病患者（酮症酸中毒好发人群），自行停用胰岛素（诱因）后出现意识障碍、轻度脱水，血糖18.1mmol/L（血糖正常值3.9～6.0mmol/L），尿酮体（+++），血pH7.25（pH正常值7.35～7.45，＜7.35提示酸中毒），可诊断为糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒需给予足量胰岛素治疗，一般采用静脉注射小剂量（短效）胰岛素治疗方案（C对），即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定到～μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子转运的作用较弱，因此患者无需大剂量胰岛素治疗（E错）。病情稳定后方可使用皮下注射胰岛素治疗（ABD错）。
79.B。解析：1型糖尿病患者（酮症酸中毒好发人群），自行停用胰岛素（诱因）后出现意识障碍、轻度脱水，血糖18.1mmol/L（血糖正常值3.9～6.0mmol/L），尿酮体（+++），血pH7.25（（pH正常值7.35～7.45，＜7.35提示酸中毒），可诊断为糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒患者常表现为尿量过多，以致脱水、钠和钾丢失过多，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，患者血钾在正常范围内，尿量＞40ml/h，应立即开始补钾，综上患者应采取的治疗措施为补钠、补钾治疗（B对D错）。酮症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱，补碱指征为血pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L，本例患者尚未达补碱指征（ACE错）。
80.D。解析：人体测量是评价营养状况的综合观察指标，常用的指标有体重、身高、皮褶厚度及上臀围等，其中以体重，身高最为重要，BMI=体重（kg）/[身高（m）]2。本题中BMI=26.6在24.0～27.9范围内，故属于超重（D对）。肥胖（AB错）是BMI≥28。消瘦是（C错）BMI＜18.5。正常（E错）是BMI为18.5～23.9。
81.D。解析：患者体检结果显示：血压/mmHg（升高，正常值＜/80mmHg，收缩压≧mmHg和（或）舒张压≧mmHg为3级高血压），体重68Kg，身高cm（BMI=26.6）（BMI正常值18.5～23.9，24.0～27.9为超重），甘油三酯4.5mmol/L（正常值＜1.76mmol/L，＞2.27mmol/L为升高），胆固醇5.1mmol/L（正常值＜5.18mmol/L）。该患者超重、血脂异常，而体重增加是血压升高的重要危险因素，血脂异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，若非同日测量三次血压值收缩压≧mmHg和（或）舒张压≧90mmHg可诊断高血压。根据心血管疾病和肥胖的营养防治原则，该患者要严格控制的是总热能和脂肪摄入（D对）。高糖类食物（A错）应少吃，并非严格控制。控制蛋白质摄入（E错）为肾脏疾病及肝脏疾病的肝性脑病各期的治疗膳食。
82.A。解析：该患者（BMI=26.6）属于超重患者，运动处方如下：减重同时加强肌肉力量锻炼（E对）；运动频率至少每周5次，每天30～60分钟（A错，为本题正确答案）；建议中等至高强度运动（D对），起始中等强度，逐渐增至高等强度；为了减少减体重期间肌肉和骨骼等瘦体重成分丢失，每周进行2～3次肌肉力量训练；鼓励参加自行车、游泳等下肢关节承重小的运动（B对）；在大量出汗的情况下，应合理安排补液（C对）。
83.A。解析：氢化可的松可提高中枢的兴奋性（A对），是患者出现精神失常，躁狂等临床表现的原因。加速蛋白质的分解代谢（B错）、减少脑组织对葡萄糖的利用（C错）、过量引起感染的扩散（D错）、增强儿茶酚胺类血管收缩升压药的作用（E错）都属于糖皮质激素的药理作用，但不是患者出现精神失常，躁狂的原因。
84.A。解析：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。例如糖皮质激素（氢化可的松）可增强儿茶酚胺（去甲肾上腺素）的血管收缩作用，从而使去甲肾上腺素的升压作用增强（A对BCDE错）。
85.E。解析：患者发热，头痛，神志不清，克氏征，布氏征（+），符合流行性乙型脑炎。
86.E。解析：特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗体在感染后4天即可出现，2～3周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率达70%～90%，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率可达95%。
87.C。解析：《精神卫生法》规定，精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为（连某患严重的躁狂抑郁障碍，因病情恶化，出现伤人毁物等行为），医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施（C对）。
88.D。解析：依照《精神卫生法》规定，实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。知情同意权，知情同意是创伤性医疗行为排除违法性的过程和依据，是指患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍的权利。该医院对患者实施约束身体的保护性医疗措施后，没有及时通知患者的监护人，侵犯了患方的知情权（D对）。
临床助理
．男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年，査体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm乘以4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。该病人最可能的诊断是：
A.股疝B.隐睾
C.交通性鞘膜积液D.腹股沟斜疝
E.腹股沟直疝
．女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检査见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为：
A.经腹会阴直肠癌根治术
B.经腹直肠癌切除术
C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D.拉下式直肠癌切除术
E.局部切除加放疗术
．男性，55岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查：
A.PTC
B.ERCP
C.口服胆囊造影剂造影
D.静脉胆道造影术
E.B超检查
．男，45岁。间断上腹痛、腹胀伴嗳气8年。胃镜检查：胃窦黏膜粗糙，以白为主，黏膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中至重度肠上皮化生，快速尿素酶试验阳性。该患者首先应采用的治疗是：
A.应用质子泵抑制剂
B.应用促胃肠动力剂
C.抗幽门螺杆菌治疗
D.应用抗酸剂
E.应用胃黏膜保护剂
．男，54岁。呕血、黑便2天，嗜睡、行为改变1天。实验室检查：ALT35U/L，AST72U/L，ALB27.3g/L。腹部B超示脾大。最可能的诊断是：
A.胃癌
B.肝硬化失代偿期
C.急性胃黏膜病变
D.消化性溃疡
E.食管贲门黏膜撕裂综合征
．男性，32岁，阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛，心率次/分，血压90/60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为确诊腹腔内是否出血最准确的检查是：
A.B超
B.CT
C.MRI
D.直肠指诊
E.腹腔穿刺
．男性，40岁，最近半年来肛门剧痛不适、瘙痒，肛门检查见肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，直肠指检未见明显异常。该患者最可能的诊断是：
A.内痔
B.外痔
C.混合痔
D.环状痔
E.直肠癌
．女性，50岁，怀疑有肝硬化，下列检查不宜做的是：
A.腹部超声
B.CT检查
C.内镜检查
D.肝穿刺活组织检查
E.PET
．患者，女，50岁，进行性下咽困难4个月，全身情况好。食管造影胸上段食管3cm长狭窄，黏膜破坏，当前采用的治疗是：
A.食管癌切除术
B.胃造瘘术
C.食管内置管术
D.化学疗法
E.放射疗法
．患者，男，40岁，急性化脓性腹膜炎，血压75/45mmHg，经积极抗休克治疗，仍不好转，此时最适宜的治疗是：
A.尽快手术探查
B.测定中心静脉压
C.大剂量抗生素治疗
D.快速输血
E.抗休克同时送手术室手术
答案
.E。解析：74岁，老年人最容易发生的是直疝。青壮年是斜疝。
.B。解析：肿块距肛缘距离＜5cm选A，＞5cm选B，故本题选B。
.E。解析：患者进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。具有典型的胆绞痛体征，进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。首选B超。
.C。解析：慢性胃炎伴Hp感染的治疗。题干中信息为胃镜检查。胃镜检查可以明确诊断，所以本病为慢性萎缩性胃炎。快速尿素酶试验是用来检侧Hp的，所以快速尿素酶试验阳性说明Hp存在。由此可以推断此慢性胃炎很可能是Hp引起来的，所以应当进行抗幽门螺旋杆菌治疗，故选项C抗幽门螺杆菌治疗正确。抗酸药物如质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂及胃黏膜保护剂用来治疗消化性溃疡的，所以选项A应用质子泵抑制剂和D应用抗酸剂及选项应用胃黏膜保护剂错误。促胃肠动力药是治疗胃食管反流病的，所以选项B应用促胃肠动力剂错误。
.B。解析：患者有消化道出血、白蛋白减低、脾大的表现，考虑为肝硬化，嗜睡及行为改变为肝性脑病的表现，所以是肝硬化失代偿期。
.E。解析：腹腔穿刺可以直观的看到是否有内出血。
.B。解析：血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。
.E。解析：PET：正电子发射型计算机断层显像，是核医学领域比较先进的临床检查影像技术。一般肝硬化无需做PET检查。
.E。解析：本题易误选A，因为诊断为食管癌，患者全身情况好，未发现有远处转移，行手术切除。但是胸上段食管癌，手术切除疗效还不及放疗。
.E。解析：该患者血压低，经积极抗休克治疗仍不好转，此时最适宜的治疗为抗休克同时送手术室手术探查。
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