第二节血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitisobliterans，TAO）是一种原因不明，以侵犯四肢中、小动静脉为主的全身性非化脓性血管炎性疾病。具有慢性、节段性、周期性发作的特征。本病是一种自身免疫性疾病，多见于青壮年男性，亚洲地区发病率高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多，也称Buerger病。
1.西医病因病理
（1）病因：目前本病病因虽尚未明确，但与下列因素有密切关联。
①烟草致敏学说：吸烟与本病有着密切的关系，血栓闭塞性脉管炎患者多数有吸烟史，烟草浸出液可使实验动物的动脉发生炎性病变，烟草中尼古丁可引起小血管痉挛，吸烟还可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛及损伤内皮细胞。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。
②免疫学说：近代免疫学研究表明本病是一种自身免疫性疾病。病人血清中有抗核抗体存在，并在罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）及补体C10、C3等改变。有学者认为，本病的发生是在以烟草过敏为主的作用下，体液和细胞免疫反应所形成的免疫复合物损害血管的结果。
③寒冻学说：本病寒冷地区较南方温暖地区发病率高，而且许多TAO患者有过冻伤史，寒冷刺激下血管呈痉挛状态，致使血管中滋养血管炎性变性。机体对寒冷的适应能力差及其反应敏感者，易诱发本病。
④激素学说：临床上本病绝大多数为青壮年男性，女性极少见，一方面雌激素对血管有保护作用，另一方面青壮年男性多发生前列腺功能紊乱，此时前列腺素丧失过多，而前列腺素有舒张血管和抑制血小板凝集的作用。因此考虑激素紊乱亦为本病发病的一种可能的因素。
⑤其他因素：外伤、血管神经调节障碍、遗传因素、真菌感染等也是有可能诱发本病的原因。凡是能使周围血管长久地处于痉挛状态的因素都可能是TAO发病的原因。
（2）病理
①早期多侵犯中、小动静脉，病情进展可波及腘、股、髂动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。
②病变呈节段性分布，两病变段之间血管比较正常。
③可分为急性期和慢性期，在急性期为急性动静脉炎和其周围炎，并可波及伴随神经。血管全层有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生，并有淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，还可见巨细胞、血管内皮增生和血栓形成。慢性期管腔内血栓机化，内有新生细小血管再通，含有大量成纤维细胞，并与增生的血管内膜融合粘连。动脉内弹力层显著增厚，动脉各层有广泛的成纤维细胞增生。动脉周围显著纤维化，呈炎症性粘连，使动脉、静脉、神经包裹在一起，形成坚硬的条索，呈周期性发作，具有急、慢性的变化。
④当血管闭塞时会有侧支循环建立，如果代偿不足或血管炎症病变使侧支血管痉挛，即可引起肢体循环障碍，出现发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。
2.中医病因病机本病多由素体脾气不健、肾阳不足，加受寒邪侵袭而发作。脾气不健、化生不足，则气血亏乏，内不能壮脏腑、外不能濡养四肢。肾阳亏损、不能温煦四末。脾肾阳虚、寒邪侵袭、四肢经脉气血不足而寒凝血瘀发病。
寒邪侵袭致肢体怕冷，温养不足故而麻木、行走无力、跛行。寒客经脉、血凝不畅、经脉不通，不通则痛。四肢气血失于畅通则濡养不足，皮色淡白，皮肤干燥，肌肉萎缩，趾甲错厚、毳毛脱落。若寒邪郁而化热则可红肿；热盛则可肉腐为脓；寒邪盛极，血凝脉闭，则可见肢体失荣枯黑坏疽。久病可致气血双亏而致全身消瘦、无力、倦怠、纳呆、甚至衰竭。
1.症状
（1）发凉：患肢发凉、肢冷、自觉凉感，中医认为这是阳气不足，或寒凝血瘀的表现，是早期的常见症状。
（2）疼痛：疼痛是病人最突出的症状，大约有10%的患者在开始患病时就有疼痛，其原因为初期血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢感受刺激而产生。当病情进一步发展为动脉闭塞时，则产生更为严重的缺血性疼痛，会出现“间歇性跛行”。中医认为这是由于下肢经脉闭塞不通、瘀滞的表现。如病情继续加重，则动脉缺血更为严重，肢体处于休息状态时疼痛仍不缓解，且以夜间尤甚。病人常抱膝而坐，彻夜不眠；或将肢体下垂，即静息痛。
（3）感觉异常：此为末端神经因缺血而致。患肢（趾、指）可出现发痒、胼胝感、针刺、麻木、灼热、酸胀感等，甚或在足部或小腿有部分感觉丧失区，这是气血虚少或气血瘀滞之表现。
2.体征
（1）皮肤颜色改变：初发病时患肢末端因缺血皮肤苍白，病情进一步发展足部可呈潮红或紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈紫暗色。
（2）游走性血栓性浅静脉炎：约有半数病人早期或整个病程中反复出现此症。具体表现为浅静脉出现发硬、红肿的硬结或条索，伴有压痛，以足部及小腿处多见，大腿偶可出现。病变呈迁移性发作，可单处亦可数处同时发病。
（3）营养障碍：病变部位由于缺血、营养不良而致皮肤干燥、皲裂、脱屑、少汗或无汗，趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾（指）甲变厚、变形，生长缓慢，小腿肌肉萎缩，等等。这是由于气血不足肢体失养所致。
（4）动脉搏动减弱或消失：足背动脉及胫后动脉或桡、尺动脉通常触及不到或减弱。
（5）雷诺现象（Raynaud现象）：病人早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。原因为末梢小动脉痉挛所致。
（6）坏疽和溃疡：当肢体脉管阻塞依靠其侧支循环亦难以维持局部营养，或因加温、药物刺激或损伤等，均可诱发局部坏疽或溃疡。
1.超声多普勒（Doppler）肢体血流检查中小动脉节段样闭塞，内膜粗糙，血管呈闭塞样改变，血流明显减少。近来，激光多普勒血管诊断仪已应用于临床。
2.免疫球蛋白检测免疫球蛋白IgG、IgM、IgA以及其补体C10、C3改变。体液免疫中外周免疫复合物增高。
3.动脉造影可进一步判定阻塞部位及情况、侧支循环情况等，也可以通过核磁动脉成像（MRA）；由体内金属物者不宜做核磁检查，可应用CT血管成像（CTA）来检查。
4.踝肱指数（ABI）即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱压相比，踝肱指数正常0.9～1.3。
目前根据病理变化，可分为三期：
第一期（缺血期）：表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、沉重及轻度间歇性跛行、皮肤温度低、皮色苍白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，可有游走性浅静脉炎的表现。此期相当于中医的寒湿凝滞经脉。
第二期（营养障碍期）：此期除麻木、发凉、肢冷、酸胀沉重加重外，间歇性跛行明显，并出现静息痛，以夜间尤甚，皮温下降，皮肤出现紫斑潮红，趾（指）甲变厚，汗毛脱落。足背及胫后动脉消失，腘动脉及股动脉可减弱。此期中医认为是经脉瘀血闭阻所致。
第三期（坏死期）：病人诸症加重，由于严重缺血可出现趾（指）端发黑、干瘪坏死、溃疡、疼痛加剧，抱膝而坐、彻夜不眠，消瘦、贫血可出现中毒感染症状。此期中医认为是热毒炽盛所致。
1.诊断
（1）年龄45岁以下青壮年男性，多有吸烟史。
（2）病程长，早期患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、静息痛或发生溃疡及坏疽。
（3）患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫，皮温低。
（4）游走性浅静脉炎表现。
（5）患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者，尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。
（6）除外闭塞性动脉硬化症、大动脉炎等疾病。
（7）实验室及其他检查支持。
2.鉴别诊断
（1）肢体动脉硬化闭塞症：①本病年龄45岁以上，男女均可发生。②常伴有高血压、动脉硬化或糖尿病、高脂血症。③发病部分可以是髂动脉等大血管，其次为腘动脉及其他部位动脉血管。④X线检查可见动脉位置处有不规则钙化阴影；CT及MRI可发现主动脉管腔内有粥样斑块及钙化；动脉造影可提示动脉迂曲硬化，管腔内不规则狭窄或阻塞。
（2）痛风：本病为一种代谢性疾病，男女均可发病，但其疼痛往往为关节疼痛，血尿酸值升高，肢体无缺血表现，抗痛风药（如秋水仙碱）等治疗有效。还常伴有肾结石、耳垂下结石（痛风结晶析出）。
（3）糖尿病性坏疽：具有糖尿病的特征，血糖升高，坏疽疮面常呈湿性。
（4）红斑肢痛症：①青壮年，女性多于男性。②常发于手或足部。③表现为肢端皮肤发红、充血、灼痛，遇热加重，或高举患肢侧症状减轻。④患肢皮肤温度高而发红，动脉搏动增强。
（5）颈肋和前斜角肌综合征：①青年女性居多。②见上肢发凉、麻木、疼痛，皮肤苍白或青紫，桡动脉搏动减弱或消失。③严重时可发生肢体营养障碍或坏疽。④X线摄片可见颈肋存在，或提拉前斜角肌时症状加重。⑤血栓闭塞性脉管炎大多数先发生在下肢，以后才累及上肢，该点亦可供鉴别。
（6）动脉栓塞：①发病急、进展快。②常见血压下降，甚或休克。③并有心脏病、心脏手术、心房纤颤等血栓来源的发病基础，阻塞段面也较高。④肢体5P征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）、无脉（palsesseness）。
1.治疗原则由于本病原因不明，故缺乏根治方法，临床上中西医结合治疗方法的应用疗效确切。
（1）严格戒烟、患肢保暖、防止外伤，避免情绪激动或紧张，适当锻炼。
（2）本病中西医结合方法治疗取得良好评价，其目的主要是建立侧支循环，以改善病变区供血。
（3）西医的原则为扩血管、抗凝、祛聚、对症治疗，或通过手术方法解决和改善侧支循环。
（4）中医治疗原则为温经通络、清热解毒、活血化瘀和补益气血等。
2.西医治疗
（1）药物治疗
①抗凝祛聚：抑制或降低血小板黏附性和聚集性，预防血栓形成。常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素、氯吡格雷、沙格雷酯、阿加曲班等。
②溶栓降纤：直接或间接激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓常用药物有尿激酶、链激酶、奥扎格雷钠等，降纤药有蕲蛇酶、降纤酶等。注意根据纤维蛋白及其他凝血指标调整用量。
③扩血管：可以缓解血管痉挛和促进侧支循环的形成。常用药物有丁咯地尔、前列地尔、烟酸占替诺等。
④抗生素：当有坏疽或溃疡时，可根据情况适当选用抗生素。
⑤止痛：疼痛时可以考虑止痛剂。
⑥外用药：红霉素软膏、利凡诺、银离子制剂等。
（2）手术治疗
①腰交感神经节切除术：目的是切除腰交感神经节，出现“失交感效应”，使动脉痉挛迅速缓解，血流量增加，促进侧支循环形成，常能取得近期效果。
②血管重建术：适用于动脉主干节段性闭塞、远侧仍有通畅的动脉通道者。如股-腘远端胫（腓）动脉旁路转流术。
③动脉血栓内膜剥脱术和经皮腔内血管成形术：无法做旁路术时可选择此种手术治疗。
④血管内膜及血栓剥脱术：在缺血极为严重，患肢面临截肢危险时，也可采用本方法，以求肢体能够有血液的供应。
⑤大网膜移植术：其主要的方法是将大网膜铺植于缺血肢体的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下组织之间利用大网膜的血液循环形成一个“生物性旁路再血管化”，同时，远端肢体组织能够获得更多的血液供应。
⑥截肢（趾、指）术：当患者采用多种手段未见明显效果，且发生坏疽、溃疡，符合截肢（趾、指）条件时，予以截肢（趾、指）术。
（3）干细胞移植：外周血或骨髓的干细胞移植到动脉循行处，增加血循环，疗效待评价。
（4）高压氧疗法：医院，进行此疗法取得一定疗效。
3.辨证治疗
（1）寒凝血脉证
证候：面色暗淡无华，喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，局部皮色苍白，触之冰凉、干燥；苔白腻，舌淡，脉沉细而迟。其他症状并不显著，或伴有迁移性静脉炎。
治法：温经散寒，化瘀通脉。
方药：阳和汤加减。
（2）血瘀脉络证
证候：患肢暗红、紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则见苍白，足趾毳毛脱落，皮肤、肌肉萎缩，趾甲变厚，并可有粟粒样黄褐色瘀点反复出现，趺阳脉搏动消失，患肢持久性静息痛，尤以夜间痛甚，患者往往抱膝而坐，或患肢悬垂在床边，不能入睡；苔薄白，舌质红或紫暗，脉沉细而涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
（3）热毒蕴结证
证候：患肢皮肤暗红而肿，趺阳脉搏动消失，患肢如煮熟之红枣，皮肤上起黄疱，渐变为紫黑色，呈浸润性蔓延，甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋痿，色黑而干枯溃破腐烂，疮面肉色不鲜，疼痛异常，如汤泼火烧样，彻夜不得安眠，常须弯膝抱足按摩而坐，并伴有发热，口干，食欲减退，便秘，尿黄赤；舌质红，苔黄腻，脉洪数或细数。
治法：清热解毒，化瘀止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
（4）气血两虚证
证候：面容憔悴，萎黄消瘦，神情怠倦，心悸气短，畏寒自汗；患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲干燥肥厚，坏死组织脱落后疮面生长缓慢，经久不愈，肉芽暗红或淡而不鲜；舌质淡，脉沉细而弱。
治法：补养气血，益气通络。
方药：十全大补丸加减。
（5）肾气虚弱证
证候：精神萎靡不振，面色晦暗无华，上半身热而下半身寒，口淡不渴，头晕腰痛，筋骨痿软，大便不爽，脉沉细无力。
治法：肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋补肾阴。
方药：肾阳虚者，附桂八味丸加减；肾阴虚者，六味地黄丸加减。
4.专病专方
（1）口服成药：通塞脉片，脉血康胶囊，脉管复康片、大黄虫丸等。
（2）静脉药物：常用药物脉络宁、川芎嗪、参芎注射液、血栓通注射液、红花黄色素、丹参多酚、灯盏花素注射液等。
5.针灸疗法上肢取合谷、内关、曲池；下肢取足三里、血海、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴。以昆仑、太溪、委中为配穴。强刺激，留针15～20分钟。
6.中医外治外用冲和膏、黄连膏、生肌玉红膏、紫草油等，功效为去腐生肌。局部换药时要注意“蚕食”原则，即换药去腐时要一点一点清理，不可大部清创，否则清理后的局部会再坏死。如果出现浅静脉炎时，可选用金黄膏。
7.其他疗法还可用中药离子导入法、按摩等。
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